Mange former av denne sykdom er ledsaget av økt sekresjon av binyrene av mannlige kjønnshormoner (androgener), noe som resulterer i kvinner kongenital adrenal hyperplasi er vanligvis ledsaget av utvikling av virilisering, dvs. mannlige sekundære kjønnskarakteristika (hårvekst, og mannlig skallethet, dyp stemme, muskelutvikling). I denne forbindelse ble denne patologien tidligere kalt "medfødt adrenogenitalt syndrom".

Definisjon og relevans av patologi

Adrenogenitale syndrom, eller kongenital adrenal hyperplasi (VDKN) eller kongenital adrenal hyperplasi (CAH) er en gruppe av arvelige sykdommer som manifesterer kronisk primære adrenal insuffisiens og patologiske tilstander i form av forstyrrelser i seksuell differensiering eller seksuell utvikling og for tidlig seksuell utvikling.

Et betydelig sted i dette problemet er okkupert av ikke-klassiske patologiske varianter, som senere manifesteres av slike reproduktive lidelser som abort og infertilitet. Den totale forekomsten av klassiske sykdomsformer er ganske høy. Flere mennesker lider kaukasiere.

I typiske tilfeller, blant ulike grupper av befolkningen, oppdages VDKN hos nyfødte med en frekvens på 1:10 000-1: 18 000 (i Moskva - 1:10 000). Videre, hvis det i en monozygot (begge alleler i genotypen er den samme), forekommer den med en gjennomsnittlig frekvens på 1: 5 000-1: 10 000, deretter det heterozygote adrenogenitalsyndromet - med en frekvens på 1:50.

I mangel av rettidig diagnose og utilstrekkelig erstatningsterapi er det alvorlige komplikasjoner mulig. I disse tilfellene er prognosen for sykdommen som regel ugunstig. Det er en trussel for helsen og livet til alle pasienter, men adrenogenital syndrom er spesielt farlig hos barn i nyfødt perioden. I denne sammenheng må doktorer i ulike spesialiseringer møte CDCH-problemet og rådgivning og medisinsk hjelp - i gynekologi og obstetrik, hos barn, i endokrinologi og terapi, i pediatrisk og voksen kirurgi, i genetikk.

Adrenogenitalt syndrom hos jenter er mye mer vanlig enn hos gutter. I sistnevnte er det ledsaget av bare mindre kliniske symptomer på typen overdreven tidlig (for tidlig) utvikling av fenotypiske sekundære seksuelle egenskaper.

Årsaker og patogenese av sykdommen

Betydningen av prinsippet om etiologi og patogenese er allerede konkludert i definisjonen av denne patologien. Grunnen til dens forekomst er defekt (arvet) et av genene som koder for de tilsvarende enzymer som er involvert i syntesen av binyrebarken steroider (i steroidogenesis), spesielt, kortisol eller transportproteiner binyrebarken. Genet som regulerer den normale syntese av kortisol er lokalisert i ett par av det sjette autosome, derfor er arvestykket for det adrenogenitale syndrom autosomalt resessivt.

Dette betyr at det er bærere av sykdommen, det vil si en gruppe mennesker hvis patologiske tilstand er skjult. Et barn, far og mor (hver) har en så skjult patologi, kan fødes med åpenbare tegn på sykdom.

Hovedforbindelsen i utviklingsmekanismen for alle lidelser er nedsatt biosyntese av kortisol og mangelfull produksjon på grunn av en defekt i enzymet 21-hydroksylase. Kortisolmangel, i samsvar med prinsippet om revers nevrohormonal kommunikasjon, er en faktor som stimulerer sekretjonen av den fremre hypofysen av en ytterligere mengde adrenokortikotrop hormon. Og overskytelsen av sistnevnte stimulerer i sin tur funksjonen av binyrebarken (steroidogenese), noe som fører til hyperplasi.

Adrenal hyperplasi forårsaker aktiv sekresjon av ikke bare progesteron og 17-hydroksyprogesteron, det vil si steroidhormoner som går foran den enzymatiske blokkaden, men også androgener, som syntetiseres uavhengig av enzymet 21-hydroksylase.

Resultatene av alle disse prosessene er således som følger:

  1. Mangel på kortisol glukokortikosteroid.
  2. Høyt kompenserende innhold i kroppen adrenokortikotropisk hormon.
  3. Mangelen på mineralcorticoid hormon aldosteron.
  4. Overdreven sekresjon av binyrene av progesteron, 17-hydroksyprogesteron og androgener.

Skjemaer for adrenogenitalt syndrom

I overensstemmelse med den type enzym, som omfatter et gen feil, for tiden skjelne 7 nosologisk syndrom varianter, hvorav den ene er et lipoid (fettstoffer) adrenal hyperplasi grunn av mangel på protein StAR / 20,22-desmolase og de resterende seks resultat fra mangelen av de følgende enzymer :

  • 21-hydroksylase;
  • 3-beta-hydroksysteroid dehydrogenase;
  • 17-alfa hydroksylase / 17,20-lyase;
  • 11 beta hydroksylase;
  • P450 oksydoreduktase;
  • aldosteronsyntetase.

I gjennomsnitt er 95% av sykdommen forårsaket av adrenogenital syndrom på grunn av mangel på enzymet 21-hydroksylase, resten av skjemaene er svært sjeldne.

Avhengig av arten av defekter av de ovennevnte enzymer og kliniske manifestasjoner, presenteres følgende varianter av sykdommen i klassifiseringen.

Enkel viril form

Inndelt i medfødt klassisk, hvor aktiviteten av 21-hydroksylase er mindre enn 5%, og ikke-klassisk eller sen pubertet (aktiviteten til det samme enzymet er mindre enn 20-30%).

Solter form (klassisk)

Den utvikler seg når:

  • 21-hydroksylaseaktivitet mindre enn 1%;
  • enzymmangel 3-beta-hydroksysteroid dehydrogenase, forekom hos personer med en mannlig genotype med symptomer på mannlig falsk hermafroditisme, og hos personer med en kvinnelig genotype - uten tegn på virilisering;
  • proteinmangel STAR / 20,22-desmolase, manifestert hos mennesker med en kvinnelig fenotype svært alvorlig form for hyperpigmentering;
  • mangel på enzymet aldosteron syntetase.

Hypertensiv form

Der det er:

  1. Klassisk eller medfødt, som skyldes et enzymmangel på 11-beta-hydroksylase og utvikler med virilisering hos mennesker med en kvinnelig fenotype; enzymmangel 17-alfa-hydroksylase / 17,20-lyase - med stunted vekst, spontanitet i puberteten, med en kvinnelig genotype - uten viriliseringssymptomer, med et mannlig slekt med falsk mannlig hermafroditisme.
  2. Ikke-klassisk eller sen mangel på enzymet 11-beta-hydroksylase (hos personer med en kvinnelig fenotype - med symptomer på virilisering), mangel på enzym 17-alfa-hydroksylase / 17,20-lyase - med vekstretardasjon og spontanitet i puberteten uten virilisering hos de med kvinnelig genotype, med falsk mannlig hermafroditisme - i nærvær av den mannlige genotypen.

Symptomer på patologi

Kliniske symptomer og lidelser i kroppen av metabolske prosesser er preget av et stort utvalg. De avhenger av typen enzym, graden av mangel, alvorlighetsgraden av den genetiske defekten, karyotypen (mann eller kvinne) av pasienten, typen hormonsyntesenhet etc.

  • Med et overskudd av adrenokortikotropisk hormon

Som et resultat av et høyt innhold av adrenokortikotrop hormon i kroppen, som, som er en konkurrent av melanocytstimulerende hormon, binder seg til reseptorene til sistnevnte og stimulerer produksjonen av kutan melanin, som manifesteres ved hyperpigmentering i kjønnsområdet og hudfoldene.

  • Mangel på kortisol glukokortikosteroid

Det fører til hypoglykemisk (lavt blodsukker) syndrom, som kan utvikles i alle aldre med utilstrekkelig erstatningsterapi. Spesielt hard hypoglykemi overføres til nyfødte barn. Dens utvikling kan lett utløses av feil eller uregelmessig (unntatt) fôring eller andre tilknyttede sykdommer.

  • Med aldosteronmangel

Steroidhormonet aldosteron er den viktigste mineralcorticoiden som påvirker saltmetabolisme i kroppen. Det øker urinutskillelsen av kaliumioner og bidrar til oppbevaring av natriumioner og klor i vevet, noe som resulterer i økt evne til sistnevnte til å beholde vann. Med en aldosteronmangel utvikles en forstyrrelse av vann- og elektrolytmetabolismen i form av "salttabsyndrom". Det manifesteres ved oppkast, gjentatt massiv (i form av en "fontene") oppkast, en økning i det daglige volumet av urin, dehydrering av kroppen og alvorlig tørst, en reduksjon av blodtrykket, en økning i antall hjertesammentrekninger og arytmier.

  • Overdreven androgen sekresjon

I perioden med embryonal utvikling av fosteret med den kvinnelige karyotypen (46XX), forårsaker det virilisering av de ytre kjønnsorganene. Intensiteten av denne viriliseringen kan være fra 2. til 5. grad (i samsvar med Prader-skalaen).

  • Overdreven syntese av binyrene androgener

Overdreven dehydroepiandrosteron, androstenedion, testosteron etter fødselen, forårsaker gutter til tidlig isoseksuell pubertet, manifestert av en økning i penis og ereksjoner. For tidlig seksuell utvikling av jenter med adrenogenitalt syndrom forekommer på en heteroseksuell type og manifesteres av en økning og spenningsklitoris.

Hos mannlige og kvinnelige barn, i en alder av 1,5-2 år, observeres forekomsten av akne, skinnhårvekst og grovhet av stemmen. I tillegg akselererer den lineære veksten, men samtidig er differensieringen av beinvev raskere enn den lineære veksten, og som følge av at epiphyse-spiralområdene er i en alder av 9-11. Til slutt, som et resultat av dette, forblir barn stunted.

  • Solterary (klassisk) form

Den mest alvorlige formen for adrenogenital syndrom, som hos barn, både mann og kvinne, manifesterer seg allerede i de første dagene og ukene etter fødselen av en langsom økning i kroppsvekt, "tuting" gjentatt oppkast, mangel på appetitt, magesmerter, oppkast, lavt innhold blod natriumioner og forhøyede kaliumioner. Tap av natriumklorid (salt), i sin tur, fører til dehydrering av kroppen og forverrer frekvensen og massiviteten av oppkast. Kroppsvekten minker, sløvhet og vanskeligheter suger dukker opp. Som et resultat av fravær eller tidlig og utilstrekkelig intensivbehandling er utviklingen av en collaptoid tilstand, et dødelig kardiogent sjokk, mulig.

  • I tilfelle av viril og salt-tapende skjemaer

Intrauterin hyperandrogenisme er i stand til å stimulere virilisering av de ytre kjønnsorganene i en slik grad at jenter har en varierende grad av fusjon av scrotal sutur og en forstørret klitoris. Noen ganger har jentens ytre kjønnsorganer en full likhet med mennene, noe som resulterer i at personalet på barselssykehuset registrerer det, og foreldrene kommer opp som en gutt. I gutter er de ytre kjønnene passende, noen ganger kan penisens størrelse være noe større.

Etter fødselen opplever både jenter og gutter økning i kliniske manifestasjoner av et overskudd av androgener - en økning i beinmognad og fysisk utvikling, samt økning i klitoris størrelse og spenning i jenter, økning i penisstørrelse og utseende av ereksjoner hos gutter.

  • Manifestasjonen av ikke-klassiske former for sykdommen

Det er kun observert i 4-5 års alder i form av for tidlig hårvekst i oksygen- og kjønnsområder. Andre kliniske symptomer på dette skjemaet finnes ikke.

  • I hypertensiv form

Karakteristisk for hypertensiv form er økt blodtrykk, noe som skjer sekundært som resultat av en kompensatorisk økning i konsentrasjonen av deoksykortikosteron, som er et mindre mineralokorticoidoidoid hormon i binyrene. Under påvirkning er det en forsinkelse i kroppen av natriumsalter og dermed av vann, noe som fører til en økning i blodvolumet i blodet. Noen ganger er det mulig å redusere kaliumsalter samtidig, ledsaget av muskelsvikt, hjerterytmeforstyrrelser, økt tørst mot bakgrunnen av en økning i daglig diurese, et brudd på blodets syrebasestatus.

diagnostikk

For tiden er det diagnostiske muligheter for å planlegge graviditet (med bevaret fruktbarhet), i prenatal og nyfødte perioder. De to første typer diagnostikk utføres i tilfelle av anamnese eller klinisk laboratoriedata, noe som tyder på muligheten for tilstedeværelse av en tilsvarende arvelig patologi hos foreldrene eller fosteret.

For å identifisere graden av risiko for fremtiden for fosteret i planleggingsfasen av graviditet hos menn og kvinner er prøver med adrenokortikotrop hormon. De tillater deg å bekrefte eller avvise tilstedeværelsen av en heterozygotisk bærestatus eller en ikke-klassisk form for medfødt dysfunksjon av binyrene.

Kliniske retningslinjer for prenatal diagnose (fosterutvikling) inkluderer:

  1. Genetisk analyse av adrenogenitalt syndrom, som består i studier av chorioniske villusceller i første trimester av graviditet, og i andre trimester i molekylærgenetisk analyse av celler som finnes i fostervannet, som gjør det mulig å diagnostisere mangelen på enzymet 21-hydroksylase.
  2. Definisjon av første trimester konsentrasjoner av 17-hydroksyprogesteron og androstendion i blodet hos gravide kvinner og i fostervann oppnådd for studiet av chorion villi, og i andre trimester - i blodet hos gravide og det i vannet er oppnådd ved amniocentesis. Disse analysene gir en mulighet til å identifisere mangelen på enzymet 21-hydroksylase. I tillegg tillater analysen av fostervann å bestemme konsentrasjonen av 11-deoksykortisol for å oppdage mangelen på enzymet 11-beta-hydroksylase.
  3. Bestemmelse av sexkaryotype og typing av vevskompatibilitetsgener (HLA) ved å studere DNA oppnådd fra korionisk villi, som oppsamles ved 5-6 ukers svangerskap i henhold til metoden for punkteringsbiopsi.

Neonatal screening (i nyfødt periode) i Russland har blitt gjennomført siden 2006. I henhold til dette utføres studier av blodnivåer av 17-hydroksyprogesteron hos alle barn på den femte dagen etter fødselen. Neonatal screening gjør det mulig å raskt og optimalt løse problemene med diagnose og behandling av sykdommen.

behandling

Alle pasienter med adrenogenital syndrom foreskriver kontinuerlig erstatningsterapi med glukokortikoide legemidler, noe som gjør det mulig å kompensere mangelen på kortisol i kroppen og undertrykke (i henhold til tilbakemeldingsmekanismen) overskytende sekresjon av adrenokortikotropisk hormon. For barn med åpne beinvekstområder er Cortef et middel til valg, som er hydrokortisontablett. I ungdomsår og eldre behandling er tillatt hormonelle legemidler av forlenget virkning - prednison og dexametason.

Kortef og Kortineff-legemidler som brukes til behandling av adrenogenitalt syndrom

I tilfelle av sykdomsformen av sykdommen, foruten glukokortikoider, er legemidlet Cortineff, eller fludrocortison, som er et syntetisk hormon av binyrene med høyt mineralskortikoidaktivitet, foreskrevet. Nyfødte, unntatt fludrocortison, må legge til natriumklorid i en daglig dose på 1-2 gram i form av saltet vann til vanlig fôring.

For å forhindre overdosering av hormonelle legemidler og valg av tilstrekkelige doser er det nødvendig å konstant overvåke fysisk utvikling og laboratorieundersøkelser av hormonnivåer. Slike indikatorer i forbindelse med glukokortikoidbehandling er data om graden av endringer i vekst, benmodning, kroppsvekt og kliniske symptomer på virussyndromet, serum 17-hydroksyprogesteron eller androstenedion og utløsning av gravatriol i urinen.

Tilstrekkigheten av Corineff doser kan dømmes av forekomst og frekvens av oppblåsthet, spesielt "tuting", mengden av vektøkning, huddermator, appetitt og hos eldre barn - ved blodtrykk. Fra laboratorieundersøkelser er nivået av natrium- og kaliumioner i blodet endringer i plasma-reninaktivitet av objektiv betydning. Det er nødvendig å bestemme nivået på sistnevnte ved alle pasientene, uavhengig av forekomsten og alvorlighetsgraden av symptomer på salttap.

I tillegg til konservativ behandling, i jenter i alderen 1-2 år med klassiske former for patologi, utføres en enkelt-trinns kirurgisk (feminiserende) plast av de ytre kjønnsorganene. Med signifikant alvorlighetsgrad av virilisering, 1-2 år etter den første menstruelle blødningen, men før starten av seksuell aktivitet, utføres den andre fasen av kirurgisk behandling, som består av en konvensjonell eller kombinert intraitoplasti.

Adrenogenitalt syndrom i antall arvelige endokrine sykdommer er den hyppigste. Imidlertid gjør det mulig å gi mennesker med denne patologien en tilstrekkelig høy livskvalitet ved sin tidlige deteksjon og tilstrekkelig terapi, noe som er spesielt lettere ved neonatal screening.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom er delt inn i medfødt form, som anses som en klassisk og ikke-klassisk lysform, som inkluderer post-pubertal og pubertal. De er klassifisert i henhold til hyperandrogenisme og nivået av C21-hydroksylase mangel. Med denne sykdommen produseres en overdreven mengde androgener i binyrene, og hormonet gonadotropin frigjøres i utilstrekkelige mengder. Som et resultat, i eggstokkene er det et betydelig brudd på den etterfølgende veksten av follikler, så vel som deres modning.

Hovedårsaken til adrenogenitalsyndrom anses å være en medfødt mangel på et element som C21-hydroksylase, et spesielt enzym involvert i syntesen av androgener produsert i binyrene. Dette enzymet dannes i tilstrekkelige mengder under påvirkning av et gen som ligger i den korte armen av autosomenet - et par av det sjette kromosomet. Som regel er arv av denne sykdommen autosomal-resessiv i naturen. Hvis det bare er ett patologisk endret gen i kroppen, kan sykdommen ikke utvikle seg, og bare når de patologiske gener befinner seg i forskjellige par av kromosomer, kan det adrenogenitale syndrom utvikles.

Symptomer på adrenogenitalt syndrom

I den medfødte formen av adrenogenitalsyndrom, selv i perioden med intrauterin utvikling, når den hormonelle funksjonen av binyrene dannes, produseres en overdreven mengde androgener. Et overskudd av androgener fører til seksuell differensiering relatert til det kvinnelige fosteret. Ved 9-11 uker med intrauterin utvikling har fosteret allerede en kjønnsstruktur og organer som er karakteristisk for den kvinnelige kroppen, selv om de ytre kjønnsorganene på dette stadiet bare begynner å danne seg. I dette tilfellet dannes den kvinnelige fenotypen fra den opprinnelige typen.

Det kvinnelige fosteret og dets ytre kjønnsorganer påvirkes av overdreven testosteronproduksjon, noe som resulterer i en signifikant økning i kjønnsbomberet, som deretter tar form av en penislignende klitoris, de labiosakrale brettene fusjonerer og ligner skrotet i form. Den urogenitale sinus åpnes under deformert klitoris, ikke distribueres i utgangspunktet til skjeden og urinrøret. Derfor, når et barn blir født, er kjønnet ofte ofte feil bestemt. Siden gonader av eggstokkene får en kvinnelig form, blir medfødt adrenogenitalt syndrom ofte kalt falsk kvinnelig hermafroditisme, under prenatal utvikling av androgener fører til hyperplasi av binyrene.

Barn som lider av denne sykdommen trenger konstant overvåking av pediatriske endokrinologer. Moderne medisinske teknikker sørger for rettidig kirurgisk behandling av adrenogenitalt syndrom, slik at den kirurgiske metoden kan brukes til å korrigere sexet og barnet videreutvikles etter kvinnetype. Nå vender gynekologer-endokrinologer ofte til pasienter der adrenogenitalt syndrom er preget av en sen form.

I pubertet medfødt form, manifesterer C21-hydroksylase mangel seg i perioden med prenatal utvikling selv i pubertaleperioden, når den hormonelle funksjonen av binyrene er bare manifestert. Imidlertid er brudd spesielt merkbar umiddelbart før starten av den første menstruasjonen i en jente. Og hvis vanligvis i en befolkning foregår den første menstruasjonen i en alder av 12-13, da forekommer den første menstruasjonen i jenter med medfødt adrenogenitalt syndrom preget av pubertal, langt senere, bare ved 15-16 år.

Menstruasjonssyklusen i denne sykdommen er ganske ustabil, menstruasjonen er uregelmessig, jentene har en tendens til oligomenorré. Intervallet mellom menstruasjon er signifikant, som regel er det 30-45 dager.

Hirsutisme er ganske uttalt, det manifesterer seg ofte i veksten av stavhår som ligger langs den hvite linjen i magen, i veksten av hår over overleppen på en mannlig måte, på hofter og rundt brystvorten. Et stort antall sebaceous kjertler vises på kroppen, det er ofte en suppuration av hårsekkene, huden på ansiktet blir fet, porene vokser og utvides. Jenter som lider av pubertetsform av adrenogenitalt syndrom, preges av en ganske høy vekst og mannlig konstitusjon, brede skuldre og smalt bekken, observeres hypoplasticitet av brystkjertlene. Hovedklager fra slike pasienter når de går til leger er som regel forekomsten av akne eller en uregelmessig menstruasjonssyklus.

Med denne post-pubertalformen av sykdommen, er symptomene på adrenogenital syndrom hos jenter merkbare bare etter puberteten. Ofte blir symptomene uttalt etter en medisinsk abort, under en ikke-utviklende graviditet, eller etter et spontant abort. Uttrykt i menstruasjonssyklusen øker intervaller mellom menstruasjon betydelig, menstruasjonsstrømmen blir knappe, ofte er det forsinkelser.

I dette tilfellet er hyperandrogenisme preget av relativt milde tegn på manifestasjon, hirsutisme er nesten ikke uttalt og vises bare i svak hårvekst på den hvite linjen på magen, noe hår kan være på beina, nær brystvorten eller over overleppen. Brystkirtler av en jente utvikler seg på samme måte som hennes jevnaldrende, kroppsformen dannes etter kvinnelig type, metabolske forstyrrelser er ikke manifestert.

Diagnose av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom kan identifiseres ved hjelp av moderne hormonelle studier, samt ved visuell inspeksjon. Dette tar hensyn til fenotypiske og anamnestiske data, som for eksempel kroppshår på ukarakteristiske steder for kvinner, mannlig kroppsbygning, utvikling av brystkjertlene, tilstanden og det generelle utseendet på huden, forstørrede porene og forekomsten av akne. Adrenogenitalt syndrom er preget av en signifikant brudd på syntesen av steroider på 17-SNP, derfor er forekomsten av denne sykdommen indikert ved en økning i nivået av hormoner i blodet og identifikasjonen av to hormoner - DEA-C og DEA, som regnes som forstadier til testosteron.

Det er også nødvendig å bestemme indikatoren 17-COP under diagnosen, oppdaget av urin for tilstedeværelsen av androgen metabolitter i den. Under blodprøven for å diagnostisere adrenogenital syndrom, bestemmes nivået av DEA-C og 17-SNP hormoner. Med en omfattende undersøkelse for full diagnose er det nødvendig å vurdere symptomene på hyperandrogenisme og andre forstyrrelser i det endokrine systemet. I dette tilfellet må indikatoren 17-COP i urinen og nivået av hormonene DEA-C, T, 17-SNP og DEA detekteres to ganger - først før testen med dexametason og andre glukokortikoider, og deretter etter implementeringen. Hvis nivået av hormoner i analysen er redusert til 70-75%, indikerer dette produksjonen av androgener utelukkende i binyrene.

Nøyaktig diagnose av adrenogenitalt syndrom inkluderer ultralyd av eggstokkene, hvor anovulasjon oppdages, kan det bestemmes om follikler med forskjellige modenhetsnivåer er tilstede som ikke overstiger preovulatoriske størrelser. I slike tilfeller blir eggstokkene forstørret, men i motsetning til polycystisk ovariesyndrom, med adrenogenital syndrom, blir det ikke observert en økning i stroma-volumet eller tilstedeværelsen av små follikler direkte under eggstokkapselet. Ved diagnostikk brukes ofte måling av basaltemperaturen, med sykdommen som indikeres av fasens karakteristiske varighet - den lange første fasen av menstruasjonssyklusen og den andre fasen som er kort i tid.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Under behandling av adrenogenitalt syndrom brukes glukokortikoidmidler som korrigerer hormonal funksjon i binyrene. Ofte bruker legene et legemiddel som dexametason, den daglige dosen som ikke overstiger 0,5-0,25 mg. Under behandlingen er det nødvendig med regelmessig overvåking av nivået av androgener i pasientens blod og metabolitter i urinen. Hvis menstruasjonssyklusen normaliseres etter dette, kan terapien betraktes som vellykket og effektiv. Etter behandling av medisiner bør ovulatoriske sykluser vises, som kan detekteres ved å måle basal temperatur. Hvis dette viste en endring i faser av menstruasjonssyklusen og normaliseringen, da i midten av menstruasjonssyklusen, kan en kvinne bli gravid.

Men selv under graviditeten er det nødvendig å fortsette terapeutisk behandling med glukokortikoider opp til den 13. uken for å unngå spontan abort. På denne tiden er moderkaken riktig dannet, noe som vil sikre produksjon av tilstrekkelig mengde hormoner som er nødvendige for riktig dannelse av fosteret. Pasienter som lider av adrenogenitalt syndrom, bør monitoreres nøye av leger i alle stadier av graviditet. Fullverdig behandling i de tidlige stadier av fosterutvikling er spesielt viktig. Basaltemperaturen måles daglig til den 9. uken av svangerskapet, hver uters ultralyddiagnose er nødvendig for å oppdage myometriumtonen og å undersøke tilstanden til løsningen av egget.

Hvis en pasient har hatt spontan abort, bør østrogenholdige medisiner tas for å forbedre blodtilførselen til embryoen betydelig under fosterutvikling. Som forberedelse til graviditet foreskrives kvinner mikrofollin, den daglige dosen er 0,25-0,5 mg, eller proginova i mengden 1-2 mg. Tilstanden til kvinnen bør overvåkes nøye, særlig oppmerksomhet bør tas på klager på smerter i underlivet, samt tilstedeværelse av blødning fra urinveiene.

Nå med adrenogenitalt syndrom i behandlingen av graviditet, selv i I-II trimester, brukes Duphaston, som er en analog naturlig progesteron. Dette stoffet er ikke preget av androgen effekt, noe som skiller den fra norsteroid-serien, hvor bruk av som kan føre til maskulinisering av fosteret, særlig kvinnelig. Dette legemidlet brukes også til å behandle cervical insufficiency, som ofte er en samtidig sykdom i adrenogenitalt syndrom.

Hvis graviditeten, til tross for terapien, ikke forekommer, forekommer eggløsningen ikke, og varigheten av menstruasjonssyklusens faser forblir den samme. I tillegg til glukokortikoidbehandling er det nødvendig å stimulere eggløsningens begynnelse. For å gjøre dette, bruk klomifen, foreskrevet i en dose på 50-100 mg i bestemte stadier av menstruasjonssyklusen. Når en kvinne bare besøker en lege med klager om overdreven kroppshår på mannprinsippet, uregelmessig menstruasjon eller pustulær utslett i ansiktet og kroppen, men ikke er interessert i graviditet, utføres terapien allerede med andre legemidler.

Som regel inneholder slike midler antiandrogener og østrogener, oftest blant dem er Diane-35 brukt. I nærvær av hirsutisme i et enkelt kompleks med det, administreres cyproteronacetat, hvor dosen er 25-50 mg per dag. Behandlingsforløpet med dette legemidlet er laget for 12-14 dager. En fullstendig medisinsk behandling tar fra tre måneder til seks måneder, bare da blir terapien effektiv. Men årsaken til patologien forblir uløst, så etter at behandlingen er stoppet, begynner symptomene på det adrenogenitale syndrom å komme igjen.

Bruken av glukokortikoider, som tillater normalisering av eggstokkfunksjonen, fører ikke til en betydelig reduksjon i hirsutisme. For å kvitte seg med dette problemet, er det nødvendig å ta orale prevensiver med progestiner, for eksempel gestodene, desogestrel, norgestimate. Blant ikke-hormonelle legemidler kan man skille veroshpiron, som må tas innen seks måneder etter 100 mg daglig. I dette tilfellet har de fleste pasienter en signifikant reduksjon i hirsutisme.

I post-pubertalformen av denne sykdommen, er pasienter som ikke ønsker å bli gravid, vanligvis ikke foreskrevet, spesielt hvis forsinkelsene ikke er av langsiktig karakter, og akne på huden er ubetydelig. Hvis en kvinne må gis hormonelle prevensjonsmidler, bør det gis fortrinn til rusmidler som Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimat, men det anbefales ikke å ta slike legemidler i mer enn et år.

Adrenogenitalt syndrom

Medfødt heteroseksuell form, feminisering, hos menn manifesteres av mannlig pseudo-hermafroditisme. Det er svært sjeldent og er forbundet med hyperplasi av retikulær sone i binyrene.

Mannlig pseudohermafroditisme er preget av hypoplasi og atrofi i kjønnsorganene, bilateral abdominal kryptorchidisme, testikkelatrofi og aspermagenese. Gynekomasti utvikler seg. Stemmen blir tynn og kjøper et kvinnelig tømmerblad. Kroppshår skinnende, på kvinnelig type. Libido redusert eller fraværende. Fettavsetninger omfordeles av kvinnelig type. Boneskjelett feminint, med et bredt bekken og smale skuldre. Muskulatur er dårlig utviklet.

Ervervet heteroseksuell form for adrenogenitalt syndrom, feminisering, hos menn bestemmes av sekresjon av et stort antall østrogener og en svulst i binyrene - en kortikosterom. Naturen til svulsten er ofte ondartet. Gjennom neoplasmer, klinisk feminisering, blir symptomene på devirilisering uttrykt hos menn. Hårveksten minsker og blir feminin, stemmen blir tynn. Testikler atrofi, gynekomasti utvikler seg. Levende åpenbare endringer i pasientens psyke og oppførsel.

I tilfelle av den isoseksuelle formen av adrenogenital syndrom hos kvinner, oppstår hyperproduksjon av binyrestrogen i tidlig pubertaleperiode. Det er forbundet med en svulst i binyrene. Sykdommen er sjelden. Pubertetiden i jenter begynner veldig tidlig, og hos kvinner øker de seksuelle og somatiske tegnene på kvinnens kjønn.

I praktisk medisin manifesteres medfødt adrenogenital syndrom, kombinert med andre tegn på dysfunksjon av binyrene og blandede former for adrenogenital syndrom.

Diagnose og differensialdiagnose av adrenogenitalt syndrom

Sykdom på grunn av mangfoldet av det kliniske bildet er vanskelig å bestemme. Adrenogenitalt syndrom må differensieres fra prematur modenhet forårsaket av andre sykdommer (maligne svulster i testiklene, epiphysens tumor, skade på den tredje hjernen ventrikel), utviklingen av disse begynner sent - etter utbruddet av puberteten.

Eggstokkende svulster kan også føre til utvikling av adrenogenitalt syndrom. Disse inkluderer adrenoblastom, luteom, tech, etc., utviklingen av disse begynner etter puberteten.

Stein-Leventhal syndrom skyldes cystisk degenerasjon av eggstokkene. Real hermafroditisme utvikles sent, i pubertet, mens pseudo-hermafroditisme vises umiddelbart etter fødselen av et barn. Med ekte hermafroditisme har ett individ kjertler av mann og kvinne.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom forårsaket av diffus hyperplasi av retikulær sone i binyrene kan behandles med kortison eller dets derivater - prednison, dexametason og lignende. Denne behandlingen skal ha en substitusjonseffekt. Eksternisert kortison normaliserer kortisolnivåer og undertrykker hypofysehypersekretjon. Som et resultat reduseres sekresjonen av androgener og østrogen av binyrene, symptomene på adrenogenitalsyndrom forsvinner. Tilordne 100 mg per dag i en uke, og deretter flytte til en vedlikeholdsdose på 25 mg per dag. Hvis syndromet er forbundet med natriumtab, kombineres kortison med doxycyklin. Hormonal behandling av adrenogenitalt syndrom gir best effekt hvis den påbegynnes tidligere i et barn under to år.

Kirurgisk behandling utføres adrenogenital syndrom, hvis sykdommen er forårsaket av en godartet eller ondartet svulst i adrenal cortex, med blandingsformer Aper syndrom - Halle når giperandroidnye symptomer kombinert med giperglyukokortitsizmom eller hyperaldosteronisme, hyperplastiske former av syndromet er ikke kureres kortikoid.

Utfør adrenalektomi med etterfølgende plastkorrigering av de ytre kjønnsorganene av den mannlige eller kvinnelige typen.

Adrenogenitalt syndrom

I klinisk praksis, avhengig av graden av C21-hydroksylase mangel og følgelig graden av hyperandrogenisme utskiller klassiske form av medfødte adrenogenitale syndrom og milde former, også kalt ikke-klassiske (post-pubertet og pubertets skjema). Overdreven frigivelse av adrenal androgener hemmer frigjøring av gonadotropiner, noe som resulterer i en nedsatt vekst og modning av follikler i ovariene.

Den klassiske form for medfødt adrenogenitalt syndrom

Androgen overproduksjon begynner i utero med utbruddet av binyrene i hormonfunksjonen - 9.-10. Uke i intrauterint liv. Under påvirkning av et overskudd av androgener, forstyrres seksuell differensiering av fosteret til den kvinnelige kromosomseksamen. I løpet av denne perioden av fosterlivet gonadene allerede har en klar seksuell identitet, indre kjønnsorganer er også iboende i strukturen av det kvinnelige kjønns, og de ytre kjønnsorganene er i tidlig stadium. Fra den såkalte nøytrale typen dannes en kvinnelig fenotype. Under påvirkning av et overskudd av testosteron oppstår virilisering av de ytre kjønnsorganene til den kvinnelige fosteret: genital tuberkel øker, blir penisoobrazny klitoris fusjonere labiosakralnye folder, får slags pungen, er urogenitale sinus ikke delt inn i urinrøret og skjeden, og vedvarer og åpner etter penisoobraznym klitoris. Slike virilisering fører til feil kjønnsbestemmelse ved fødselen. Siden gonadene har en kvinnelig struktur (eggstokkene), har denne patologien fått et annet navn - falsk kvinnelig hermafroditisme. Hyperproduksjon av androgener i prenatal perioden forårsaker hyperplasi av binyrene; Denne form for adrenogenital syndrom kalles den klassiske form for medfødt adrenal hyperplasi.

Slike barn er pasienter av pediatriske endokrinologer, taktikken i deres ledelse og behandling er utviklet, noe som muliggjør rettidig kirurgisk korreksjon av kjønn og styrer videre utvikling på kvinnelig type.

Eventuell referanse til gynekologer og endokrinologer er pasienter med senere former for adrenogenital syndrom.

Pubertal form av adrenogenital syndrom (medfødt dysfunksjon av binyrene)

I denne form for adrenogenitalt syndrom manifesterer medfødt C21-hydroksylasemangel i pubertalperioden, under den fysiologiske økningen i binyrebarkens hormonelle funksjon, i den såkalte adrenarche-perioden, 2-3 år foran menarche - menstruasjonens begynnelse. Den fysiologiske økningen i utskillelsen av androgener i denne alderen gir et pubertal "vekstspurt" og utseendet på seksuell hårfordeling.

Det kliniske bildet er preget av sen menarche, den første menstruasjonen kommer i 15-16 år, mens i befolkningen - i 12-13 år. Menstruasjonssyklusen er ustabil eller uregelmessig og har en tendens til oligomenorré. Intervallet mellom perioder er 34-45 dager.

Hirsutismen har en uttalt natur: veksten av stanghår observeres langs den hvite linjen i magen, på overleppen, areola, lårets indre overflate. Flere akne er notert i form av suppurative hårfollikler og talgkirtler, ansiktshuden er fet, porøs.

Jenter kjennetegnes av høy statur, kroppsbygning har uklart uttrykt mannlige eller intersex egenskaper: brede skuldre, smalt bekken.

Mammekirtler er hypoplastiske.

De viktigste klager som fører pasienter til en lege er hirsutisme, akne og en ustabil menstruasjonssyklus.

Post-pubertal form av adrenogenitalt syndrom

Kliniske manifestasjoner manifesterer seg ved slutten av det andre tiåret av livet, ofte etter et spontant abort i den tidlige graviditetsperioden, ikke-utviklende graviditet eller medisinsk abort.

Kvinner rapporterer menstruelle uregelmessigheter i henhold til typen forlengelse av intermenstrualperioden, en tendens til forsinkelser og en reduksjon av menstruasjonen.

Siden hyperandrogenisme utvikler seg sent og har en "myk" karakter, er hirsutisme ikke særlig uttalt: den stakkars håret i den hvite linjen i magen, areola, over overleppen og skinnene.

Mammekirtler er utviklet etter alder, grunnloven er av rent feminin type.

Det skal bemerkes at metabolske lidelser som er karakteristiske for polycystisk ovariesyndrom, ikke påvises hos pasienter med adrenogenitalt syndrom.

Årsaker til adrenogenitalt syndrom

Hovedårsaken er den medfødte mangelen på enzymet C21-hydroksylase, som er involvert i syntesen av androgener i binyrene. Den normale dannelsen og vedlikeholdet av dette enzymet er gitt av et gen som ligger i den korte armen av et av parene i det sjette kromosom (autosom). Arv av denne patologien er autosomal-resessiv i naturen. I bæreren av ett patologisk gen kan denne patologien ikke vises, det manifesterer seg i nærvær av defekte gener i begge autosomer av det 6. par.

Diagnose av adrenogenitalt syndrom

I tillegg til de anamnestiske og fenotypiske dataene (kroppsbygning, hårvekst, hudtilstand, utvikling av brystkjertlene), er hormonelle studier avgjørende for å etablere diagnosen.

I adrenogenitalsyndrom er steroidsyntese svekket på 17-SNP-stadiet. Følgelig er hormonelle tegn en økning i blodnivået på 17-SNP, samt DEA og DEA-C-testosteronprekursorer. For diagnostiske formål kan definisjonen av 17-COP i urin-androgenmetabolitter brukes.

Den mest informative er økningen i nivået av 17-SNP og DEA-C i blodet, som brukes til differensial diagnose med andre endokrine lidelser, som manifesterer symptomer på hyperandrogenisme. Bestemmelsen av 17-SNP, T, DEA, DEA-C i blodet og 17-KS i urinen utføres før og etter testen med glukokortikoider, for eksempel dexametason. Nedgangen i nivået av disse steroider i blod og urin med 70-75% indikerer adrenal opprinnelse av androgener.

Ovarial ultralyd har en diagnostisk verdi. Siden anovulasjon foregår i adrenogenitalt syndrom, kan forekomsten av follikler av forskjellig grad av modenhet som ikke når preovulatoriske størrelser, de såkalte multifollikulære eggstokkene, bli ekkoskopisk bemerket, størrelsen av eggstokkene kan være noe større enn normalt. I motsetning til eggstokkene med polycystisk ovariesyndrom øker de imidlertid ikke stroma-volumet, og det er ikke noe arrangement av små follikler i form av et "kjede" som er typisk for denne patologien under eggstokkapselet.

Måling av basaltemperaturen, som kjennetegnes av en strukket første fase av syklusen og en forkortet andre fase av syklusen (insuffisiens av corpus luteum), er også av diagnostisk betydning.

Differensiell diagnose av adrenogenitalt syndrom

Differensialdiagnostiske tegn på adrenogenitalt syndrom og polycystisk ovariesyndrom

indikatorer

AGS

PCOS

Normal eller forhøyet

Test med dexametason

Hirsutismens alvorlighetsgrad

Abort i 1. trimester

Ustabil syklus med tendens til oligomenorré

Oligo-, amenoré, DMK

Follikler av forskjellige faser av modenhet, volum opp til 6 cm 3

Forstørret av stroma, follikler med en diameter på opptil 5-8 mm, underkapsel, volum> 9 cm 3

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Glukokortikoide legemidler brukes til å korrigere den binære funksjonen av binyrene.

For tiden er deksametason foreskrevet i en dose på 0,5-0,25 mg. per dag under kontroll av blod androgener og deres metabolitter i urinen. Effektiviteten av terapien er indisert ved normalisering av menstruasjonssyklusen, utseendet av ovulatoriske sykluser, som registreres ved å måle basaltemperaturen, ekkoskopien til endometrium og eggstokkene i midten av syklusen, og graviditetenes begynnelse. I sistnevnte tilfelle fortsetter glukokortikoidterapi å unngå abort før 13. uke - perioden med dannelse av moderkremen, som gir det nødvendige nivået av hormoner for normal utvikling av fosteret.

I løpet av de første ukene av graviditeten er det nødvendig med nøye observasjon: opptil 9 uker - måling av basaltemperaturen en gang hver annen uke - en ultralydsskanning for å oppdage økt tonus av myometrium og ultralyds tegn på løsningen av egget. Ved spontane miskramper i historien brukes østrogenholdige legemidler til å forbedre blodtilførselen til utviklingsembryoen: mikrofollin (etinylestradiol) 0,25-0,5 mg daglig eller 1-2 mg daglig, overvåket av kvinnens tilstand og har smerter under mage, blodig utslipp fra kjønnsorganet.

For tiden er behandling av abort i adrenogenitalt syndrom i I-II trimester av graviditet effektiv ved bruk av en analog naturlig progesteron, dufaston, 20-40-60 mg. Å være et derivat av didrogesteron, har ikke en androgen effekt i motsetning til progestogenene i norsteroid-serien, som manifesteres av tegn på virilisering i moren og maskulinisering hos det kvinnelige fosteret. I tillegg er bruk av dufaston effektiv i behandlingen av funksjonell istmisk-cervikal insuffisiens, ofte forbundet med adrenogenital syndrom.

I mangel av graviditet (eggløsning eller mangel på corpus luteum, registrert i henhold til basaltemperaturen), anbefales det å stimulere eggløsning med klomifen etter behandling med glukokortikoider: fra 5. til 9. eller 3. til 7. dag i syklusen 50-100 mg.

I tilfeller der en kvinne ikke er interessert i graviditet, og hovedklagen er overdreven hårvekst, pustulært utslett på huden eller uregelmessig menstruasjon, anbefales terapi med legemidler som inneholder østrogener og antiandrogener (se Behandling av hirsutisme med PCOS). Det vanligste legemidlet er Diane-35. Det er mer effektivt med hensyn til hirsutisme på bakgrunn av Diane å foreskrive cyproteronacetat i en dose på 25-50 mg (androkur) i de første 10-12 dagene etter administreringen. Bruken av disse stoffene i 3-6 måneder gir en uttalt effekt. Dessverre, etter å ha tatt stoffene, oppstår symptomene på hyperandrogenisme, fordi denne terapien ikke eliminerer årsaken til patologien. Det bør også bemerkes at bruken av glukokortikoider, normaliserende eggstokkfunksjon, har liten effekt på reduksjonen av hirsutisme. Orale prevensiver, som inkluderer progestiner av den siste generasjonen (desogestrel, gestoden, norgestimate), har antiandrogene virkninger. Av de ikke-hormonelle legemidlene er Verohpiron effektiv, som i en dose på 100 mg per dag i 6 måneder eller mer reduserer hirsutisme.

Med sen etterpulverform av adrenogenital syndrom, med mild hud manifestasjoner av hyperandrogenisme og ustabil menstruasjonssyklus uten lange forsinkelser, trenger ikke pasienter, hvis de ikke er interessert i graviditet, hormonbehandling.

Ved bruk av hormonelle prevensjonsmidler, er preferanse gitt for monofasisk (mercilon) og trefase med den siste generasjons progestogenkomponent (desogestrel, gestodene, norgestimate), som ikke har androgen effekt. Langvarig bruk av enkeltfase hormonelle prevensiver som inneholder 30 μg etinylestradiol, som marvelon eller femoden (mer enn et år uten pause), kan forårsake hyperinhibering av ovariefunksjon og amenoré som følge av hypogonadotropiske lidelser, ikke hyperandrogenisme.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom er en medfødt sykdom preget av dysfunksjon av binyrene. Sykdommen er ledsaget av økt produksjon av mannlige kjønnshormoner (androgener).

Adrenogenitalt syndrom er forårsaket av medfødte genetiske mutasjoner som fører til utilstrekkelig produksjon av spesielle enzymer som er ansvarlige for dannelsen av binyrene. Dermed er nivået av hormoner aldosteron og kortisol redusert, men produksjonen av mannlige kjønnshormoner (androgener) øker.

Årsaker til adrenogenitalt syndrom

Adrenogenital syndrom er en arvelig sykdom som utvikler seg som følge av mutasjoner av generene som er ansvarlige for produksjon av binyrene.

Denne sykdommen er arvet på en autosomal recessiv måte. Hvis en av foreldrene har adrenogenitalt syndrom, vil barnet ikke ha denne patologien. Hvis begge foreldrene er bærere av denne mutasjonen, kan sannsynligheten for å ha et sykt barn være fra 0 til 25%. Hvis en av foreldrene er syk med adrenogenitalsyndrom, og den andre er en bærer av mutasjonen, er sannsynligheten for å ha et sykt barn 75%.

Symptomer på adrenogenitalt syndrom

De viktigste symptomene på adrenogenitalt syndrom er:

· Relativ stor størrelse på penis i barndommen;

· Økt pigmentering av huden

· Lav vekst (ikke alltid);

· Vedvarende økning i blodtrykket

Diagnose av adrenogenitalt syndrom

Diagnose av adrenogenitalt syndrom omfatter følgende aktiviteter:

· Samle sykdommens historie og analysere pasientklager

· Ved undersøkelse av en pasient oppdages overdreven pigmentering av huden, høyt blodtrykk, lav vekst, overdreven kroppshårvekst, samt endringer i de ytre kjønnsorganene;

· Blodtest for å bestemme nivået av hormoner (det er en reduksjon i nivået av kortisol og aldosteron, samt en økning i nivået av mannlige kjønnshormoner (androgener));

· Blodtest for å bestemme nivået på 17-hydroksyprogesteron. Det er forløperen til hormonene i binyrebarken. Med denne patologien er dets høye innhold notert;

· Andre studier (etter skjønn fra legen).

Typer av adrenogenitalt syndrom

Tre former for adrenogenitalt syndrom utmerker seg: den saltløsende formen, den enkle virale formen og den ikke-klassiske formen (postpubertal).

Solterary form av adrenogenital syndrom manifesterer seg allerede i det første året av et barns liv. I jenter er pseudohermafroditisme notert når de ytre kjønnsorganene er mannlige, og de interne kjønnsorganene utvikles normalt. I gutter er penis forstørret, og overdreven pigmentering av pungen er også kjent. Funksjonell insuffisiens av binyrene kan føre til kvalme, oppkast, diaré, overdreven hudpigmentering, anfall og andre manifestasjoner.

I den enkle virale formen er endringene på kjønnsdelene de samme som i ensom form, men det er ingen manifestasjoner av binyreinsuffisiens. I jenter er pseudohermafroditisme notert, og hos gutter, en økning i penisens størrelse.

I ikke-klassisk (post-pubertal) form av adrenogenital syndrom er endringer i kjønnsorganene fraværende. I tillegg er det ingen fenomener og adrenal insuffisiens. Ofte observeres denne form for adrenogenitalt syndrom hos kvinner under undersøkelser for lite menstruasjon eller for infertilitet.

Ved adrenogenitalt syndrom er behandling av en endokrinolog og barnelege nødvendig.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Den eneste metoden for behandling av adrenogenitalt syndrom er hormonbehandling, som gjør det mulig å kompensere for mangel på glukokortikosteroidhormoner.

Komplikasjoner av adrenogenitalt syndrom

Komplikasjoner med adrenogenitalt syndrom er infertilitet og psykiske problemer. Pasienten kan utvikle depresjon, aggressiv oppførsel, selvmordstendenser.

Forebygging av adrenogenitalt syndrom

Siden adrenogenital syndrom er en medfødt sykdom, er det ingen spesifikke profylaktiske tiltak for denne patologien.

Forebygging er begrenset bare av foreldrene til det ufødte barnet. Riktig planlegging av graviditet, eliminering av virkningen av negative faktorer under graviditeten, samt konsultasjon av en genetiker er nødvendig.

Du Kan Gjerne Pro Hormoner