Mange former av denne sykdom er ledsaget av økt sekresjon av binyrene av mannlige kjønnshormoner (androgener), noe som resulterer i kvinner kongenital adrenal hyperplasi er vanligvis ledsaget av utvikling av virilisering, dvs. mannlige sekundære kjønnskarakteristika (hårvekst, og mannlig skallethet, dyp stemme, muskelutvikling). I denne forbindelse ble denne patologien tidligere kalt "medfødt adrenogenitalt syndrom".

Definisjon og relevans av patologi

Adrenogenitale syndrom, eller kongenital adrenal hyperplasi (VDKN) eller kongenital adrenal hyperplasi (CAH) er en gruppe av arvelige sykdommer som manifesterer kronisk primære adrenal insuffisiens og patologiske tilstander i form av forstyrrelser i seksuell differensiering eller seksuell utvikling og for tidlig seksuell utvikling.

Et betydelig sted i dette problemet er okkupert av ikke-klassiske patologiske varianter, som senere manifesteres av slike reproduktive lidelser som abort og infertilitet. Den totale forekomsten av klassiske sykdomsformer er ganske høy. Flere mennesker lider kaukasiere.

I typiske tilfeller, blant ulike grupper av befolkningen, oppdages VDKN hos nyfødte med en frekvens på 1:10 000-1: 18 000 (i Moskva - 1:10 000). Videre, hvis det i en monozygot (begge alleler i genotypen er den samme), forekommer den med en gjennomsnittlig frekvens på 1: 5 000-1: 10 000, deretter det heterozygote adrenogenitalsyndromet - med en frekvens på 1:50.

I mangel av rettidig diagnose og utilstrekkelig erstatningsterapi er det alvorlige komplikasjoner mulig. I disse tilfellene er prognosen for sykdommen som regel ugunstig. Det er en trussel for helsen og livet til alle pasienter, men adrenogenital syndrom er spesielt farlig hos barn i nyfødt perioden. I denne sammenheng må doktorer i ulike spesialiseringer møte CDCH-problemet og rådgivning og medisinsk hjelp - i gynekologi og obstetrik, hos barn, i endokrinologi og terapi, i pediatrisk og voksen kirurgi, i genetikk.

Adrenogenitalt syndrom hos jenter er mye mer vanlig enn hos gutter. I sistnevnte er det ledsaget av bare mindre kliniske symptomer på typen overdreven tidlig (for tidlig) utvikling av fenotypiske sekundære seksuelle egenskaper.

Årsaker og patogenese av sykdommen

Betydningen av prinsippet om etiologi og patogenese er allerede konkludert i definisjonen av denne patologien. Grunnen til dens forekomst er defekt (arvet) et av genene som koder for de tilsvarende enzymer som er involvert i syntesen av binyrebarken steroider (i steroidogenesis), spesielt, kortisol eller transportproteiner binyrebarken. Genet som regulerer den normale syntese av kortisol er lokalisert i ett par av det sjette autosome, derfor er arvestykket for det adrenogenitale syndrom autosomalt resessivt.

Dette betyr at det er bærere av sykdommen, det vil si en gruppe mennesker hvis patologiske tilstand er skjult. Et barn, far og mor (hver) har en så skjult patologi, kan fødes med åpenbare tegn på sykdom.

Hovedforbindelsen i utviklingsmekanismen for alle lidelser er nedsatt biosyntese av kortisol og mangelfull produksjon på grunn av en defekt i enzymet 21-hydroksylase. Kortisolmangel, i samsvar med prinsippet om revers nevrohormonal kommunikasjon, er en faktor som stimulerer sekretjonen av den fremre hypofysen av en ytterligere mengde adrenokortikotrop hormon. Og overskytelsen av sistnevnte stimulerer i sin tur funksjonen av binyrebarken (steroidogenese), noe som fører til hyperplasi.

Adrenal hyperplasi forårsaker aktiv sekresjon av ikke bare progesteron og 17-hydroksyprogesteron, det vil si steroidhormoner som går foran den enzymatiske blokkaden, men også androgener, som syntetiseres uavhengig av enzymet 21-hydroksylase.

Resultatene av alle disse prosessene er således som følger:

  1. Mangel på kortisol glukokortikosteroid.
  2. Høyt kompenserende innhold i kroppen adrenokortikotropisk hormon.
  3. Mangelen på mineralcorticoid hormon aldosteron.
  4. Overdreven sekresjon av binyrene av progesteron, 17-hydroksyprogesteron og androgener.

Skjemaer for adrenogenitalt syndrom

I overensstemmelse med den type enzym, som omfatter et gen feil, for tiden skjelne 7 nosologisk syndrom varianter, hvorav den ene er et lipoid (fettstoffer) adrenal hyperplasi grunn av mangel på protein StAR / 20,22-desmolase og de resterende seks resultat fra mangelen av de følgende enzymer :

  • 21-hydroksylase;
  • 3-beta-hydroksysteroid dehydrogenase;
  • 17-alfa hydroksylase / 17,20-lyase;
  • 11 beta hydroksylase;
  • P450 oksydoreduktase;
  • aldosteronsyntetase.

I gjennomsnitt er 95% av sykdommen forårsaket av adrenogenital syndrom på grunn av mangel på enzymet 21-hydroksylase, resten av skjemaene er svært sjeldne.

Avhengig av arten av defekter av de ovennevnte enzymer og kliniske manifestasjoner, presenteres følgende varianter av sykdommen i klassifiseringen.

Enkel viril form

Inndelt i medfødt klassisk, hvor aktiviteten av 21-hydroksylase er mindre enn 5%, og ikke-klassisk eller sen pubertet (aktiviteten til det samme enzymet er mindre enn 20-30%).

Solter form (klassisk)

Den utvikler seg når:

  • 21-hydroksylaseaktivitet mindre enn 1%;
  • enzymmangel 3-beta-hydroksysteroid dehydrogenase, forekom hos personer med en mannlig genotype med symptomer på mannlig falsk hermafroditisme, og hos personer med en kvinnelig genotype - uten tegn på virilisering;
  • proteinmangel STAR / 20,22-desmolase, manifestert hos mennesker med en kvinnelig fenotype svært alvorlig form for hyperpigmentering;
  • mangel på enzymet aldosteron syntetase.

Hypertensiv form

Der det er:

  1. Klassisk eller medfødt, som skyldes et enzymmangel på 11-beta-hydroksylase og utvikler med virilisering hos mennesker med en kvinnelig fenotype; enzymmangel 17-alfa-hydroksylase / 17,20-lyase - med stunted vekst, spontanitet i puberteten, med en kvinnelig genotype - uten viriliseringssymptomer, med et mannlig slekt med falsk mannlig hermafroditisme.
  2. Ikke-klassisk eller sen mangel på enzymet 11-beta-hydroksylase (hos personer med en kvinnelig fenotype - med symptomer på virilisering), mangel på enzym 17-alfa-hydroksylase / 17,20-lyase - med vekstretardasjon og spontanitet i puberteten uten virilisering hos de med kvinnelig genotype, med falsk mannlig hermafroditisme - i nærvær av den mannlige genotypen.

Symptomer på patologi

Kliniske symptomer og lidelser i kroppen av metabolske prosesser er preget av et stort utvalg. De avhenger av typen enzym, graden av mangel, alvorlighetsgraden av den genetiske defekten, karyotypen (mann eller kvinne) av pasienten, typen hormonsyntesenhet etc.

  • Med et overskudd av adrenokortikotropisk hormon

Som et resultat av et høyt innhold av adrenokortikotrop hormon i kroppen, som, som er en konkurrent av melanocytstimulerende hormon, binder seg til reseptorene til sistnevnte og stimulerer produksjonen av kutan melanin, som manifesteres ved hyperpigmentering i kjønnsområdet og hudfoldene.

  • Mangel på kortisol glukokortikosteroid

Det fører til hypoglykemisk (lavt blodsukker) syndrom, som kan utvikles i alle aldre med utilstrekkelig erstatningsterapi. Spesielt hard hypoglykemi overføres til nyfødte barn. Dens utvikling kan lett utløses av feil eller uregelmessig (unntatt) fôring eller andre tilknyttede sykdommer.

  • Med aldosteronmangel

Steroidhormonet aldosteron er den viktigste mineralcorticoiden som påvirker saltmetabolisme i kroppen. Det øker urinutskillelsen av kaliumioner og bidrar til oppbevaring av natriumioner og klor i vevet, noe som resulterer i økt evne til sistnevnte til å beholde vann. Med en aldosteronmangel utvikles en forstyrrelse av vann- og elektrolytmetabolismen i form av "salttabsyndrom". Det manifesteres ved oppkast, gjentatt massiv (i form av en "fontene") oppkast, en økning i det daglige volumet av urin, dehydrering av kroppen og alvorlig tørst, en reduksjon av blodtrykket, en økning i antall hjertesammentrekninger og arytmier.

  • Overdreven androgen sekresjon

I perioden med embryonal utvikling av fosteret med den kvinnelige karyotypen (46XX), forårsaker det virilisering av de ytre kjønnsorganene. Intensiteten av denne viriliseringen kan være fra 2. til 5. grad (i samsvar med Prader-skalaen).

  • Overdreven syntese av binyrene androgener

Overdreven dehydroepiandrosteron, androstenedion, testosteron etter fødselen, forårsaker gutter til tidlig isoseksuell pubertet, manifestert av en økning i penis og ereksjoner. For tidlig seksuell utvikling av jenter med adrenogenitalt syndrom forekommer på en heteroseksuell type og manifesteres av en økning og spenningsklitoris.

Hos mannlige og kvinnelige barn, i en alder av 1,5-2 år, observeres forekomsten av akne, skinnhårvekst og grovhet av stemmen. I tillegg akselererer den lineære veksten, men samtidig er differensieringen av beinvev raskere enn den lineære veksten, og som følge av at epiphyse-spiralområdene er i en alder av 9-11. Til slutt, som et resultat av dette, forblir barn stunted.

  • Solterary (klassisk) form

Den mest alvorlige formen for adrenogenital syndrom, som hos barn, både mann og kvinne, manifesterer seg allerede i de første dagene og ukene etter fødselen av en langsom økning i kroppsvekt, "tuting" gjentatt oppkast, mangel på appetitt, magesmerter, oppkast, lavt innhold blod natriumioner og forhøyede kaliumioner. Tap av natriumklorid (salt), i sin tur, fører til dehydrering av kroppen og forverrer frekvensen og massiviteten av oppkast. Kroppsvekten minker, sløvhet og vanskeligheter suger dukker opp. Som et resultat av fravær eller tidlig og utilstrekkelig intensivbehandling er utviklingen av en collaptoid tilstand, et dødelig kardiogent sjokk, mulig.

  • I tilfelle av viril og salt-tapende skjemaer

Intrauterin hyperandrogenisme er i stand til å stimulere virilisering av de ytre kjønnsorganene i en slik grad at jenter har en varierende grad av fusjon av scrotal sutur og en forstørret klitoris. Noen ganger har jentens ytre kjønnsorganer en full likhet med mennene, noe som resulterer i at personalet på barselssykehuset registrerer det, og foreldrene kommer opp som en gutt. I gutter er de ytre kjønnene passende, noen ganger kan penisens størrelse være noe større.

Etter fødselen opplever både jenter og gutter økning i kliniske manifestasjoner av et overskudd av androgener - en økning i beinmognad og fysisk utvikling, samt økning i klitoris størrelse og spenning i jenter, økning i penisstørrelse og utseende av ereksjoner hos gutter.

  • Manifestasjonen av ikke-klassiske former for sykdommen

Det er kun observert i 4-5 års alder i form av for tidlig hårvekst i oksygen- og kjønnsområder. Andre kliniske symptomer på dette skjemaet finnes ikke.

  • I hypertensiv form

Karakteristisk for hypertensiv form er økt blodtrykk, noe som skjer sekundært som resultat av en kompensatorisk økning i konsentrasjonen av deoksykortikosteron, som er et mindre mineralokorticoidoidoid hormon i binyrene. Under påvirkning er det en forsinkelse i kroppen av natriumsalter og dermed av vann, noe som fører til en økning i blodvolumet i blodet. Noen ganger er det mulig å redusere kaliumsalter samtidig, ledsaget av muskelsvikt, hjerterytmeforstyrrelser, økt tørst mot bakgrunnen av en økning i daglig diurese, et brudd på blodets syrebasestatus.

diagnostikk

For tiden er det diagnostiske muligheter for å planlegge graviditet (med bevaret fruktbarhet), i prenatal og nyfødte perioder. De to første typer diagnostikk utføres i tilfelle av anamnese eller klinisk laboratoriedata, noe som tyder på muligheten for tilstedeværelse av en tilsvarende arvelig patologi hos foreldrene eller fosteret.

For å identifisere graden av risiko for fremtiden for fosteret i planleggingsfasen av graviditet hos menn og kvinner er prøver med adrenokortikotrop hormon. De tillater deg å bekrefte eller avvise tilstedeværelsen av en heterozygotisk bærestatus eller en ikke-klassisk form for medfødt dysfunksjon av binyrene.

Kliniske retningslinjer for prenatal diagnose (fosterutvikling) inkluderer:

  1. Genetisk analyse av adrenogenitalt syndrom, som består i studier av chorioniske villusceller i første trimester av graviditet, og i andre trimester i molekylærgenetisk analyse av celler som finnes i fostervannet, som gjør det mulig å diagnostisere mangelen på enzymet 21-hydroksylase.
  2. Definisjon av første trimester konsentrasjoner av 17-hydroksyprogesteron og androstendion i blodet hos gravide kvinner og i fostervann oppnådd for studiet av chorion villi, og i andre trimester - i blodet hos gravide og det i vannet er oppnådd ved amniocentesis. Disse analysene gir en mulighet til å identifisere mangelen på enzymet 21-hydroksylase. I tillegg tillater analysen av fostervann å bestemme konsentrasjonen av 11-deoksykortisol for å oppdage mangelen på enzymet 11-beta-hydroksylase.
  3. Bestemmelse av sexkaryotype og typing av vevskompatibilitetsgener (HLA) ved å studere DNA oppnådd fra korionisk villi, som oppsamles ved 5-6 ukers svangerskap i henhold til metoden for punkteringsbiopsi.

Neonatal screening (i nyfødt periode) i Russland har blitt gjennomført siden 2006. I henhold til dette utføres studier av blodnivåer av 17-hydroksyprogesteron hos alle barn på den femte dagen etter fødselen. Neonatal screening gjør det mulig å raskt og optimalt løse problemene med diagnose og behandling av sykdommen.

behandling

Alle pasienter med adrenogenital syndrom foreskriver kontinuerlig erstatningsterapi med glukokortikoide legemidler, noe som gjør det mulig å kompensere mangelen på kortisol i kroppen og undertrykke (i henhold til tilbakemeldingsmekanismen) overskytende sekresjon av adrenokortikotropisk hormon. For barn med åpne beinvekstområder er Cortef et middel til valg, som er hydrokortisontablett. I ungdomsår og eldre behandling er tillatt hormonelle legemidler av forlenget virkning - prednison og dexametason.

Kortef og Kortineff-legemidler som brukes til behandling av adrenogenitalt syndrom

I tilfelle av sykdomsformen av sykdommen, foruten glukokortikoider, er legemidlet Cortineff, eller fludrocortison, som er et syntetisk hormon av binyrene med høyt mineralskortikoidaktivitet, foreskrevet. Nyfødte, unntatt fludrocortison, må legge til natriumklorid i en daglig dose på 1-2 gram i form av saltet vann til vanlig fôring.

For å forhindre overdosering av hormonelle legemidler og valg av tilstrekkelige doser er det nødvendig å konstant overvåke fysisk utvikling og laboratorieundersøkelser av hormonnivåer. Slike indikatorer i forbindelse med glukokortikoidbehandling er data om graden av endringer i vekst, benmodning, kroppsvekt og kliniske symptomer på virussyndromet, serum 17-hydroksyprogesteron eller androstenedion og utløsning av gravatriol i urinen.

Tilstrekkigheten av Corineff doser kan dømmes av forekomst og frekvens av oppblåsthet, spesielt "tuting", mengden av vektøkning, huddermator, appetitt og hos eldre barn - ved blodtrykk. Fra laboratorieundersøkelser er nivået av natrium- og kaliumioner i blodet endringer i plasma-reninaktivitet av objektiv betydning. Det er nødvendig å bestemme nivået på sistnevnte ved alle pasientene, uavhengig av forekomsten og alvorlighetsgraden av symptomer på salttap.

I tillegg til konservativ behandling, i jenter i alderen 1-2 år med klassiske former for patologi, utføres en enkelt-trinns kirurgisk (feminiserende) plast av de ytre kjønnsorganene. Med signifikant alvorlighetsgrad av virilisering, 1-2 år etter den første menstruelle blødningen, men før starten av seksuell aktivitet, utføres den andre fasen av kirurgisk behandling, som består av en konvensjonell eller kombinert intraitoplasti.

Adrenogenitalt syndrom i antall arvelige endokrine sykdommer er den hyppigste. Imidlertid gjør det mulig å gi mennesker med denne patologien en tilstrekkelig høy livskvalitet ved sin tidlige deteksjon og tilstrekkelig terapi, noe som er spesielt lettere ved neonatal screening.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom er delt inn i medfødt form, som anses som en klassisk og ikke-klassisk lysform, som inkluderer post-pubertal og pubertal. De er klassifisert i henhold til hyperandrogenisme og nivået av C21-hydroksylase mangel. Med denne sykdommen produseres en overdreven mengde androgener i binyrene, og hormonet gonadotropin frigjøres i utilstrekkelige mengder. Som et resultat, i eggstokkene er det et betydelig brudd på den etterfølgende veksten av follikler, så vel som deres modning.

Hovedårsaken til adrenogenitalsyndrom anses å være en medfødt mangel på et element som C21-hydroksylase, et spesielt enzym involvert i syntesen av androgener produsert i binyrene. Dette enzymet dannes i tilstrekkelige mengder under påvirkning av et gen som ligger i den korte armen av autosomenet - et par av det sjette kromosomet. Som regel er arv av denne sykdommen autosomal-resessiv i naturen. Hvis det bare er ett patologisk endret gen i kroppen, kan sykdommen ikke utvikle seg, og bare når de patologiske gener befinner seg i forskjellige par av kromosomer, kan det adrenogenitale syndrom utvikles.

Symptomer på adrenogenitalt syndrom

I den medfødte formen av adrenogenitalsyndrom, selv i perioden med intrauterin utvikling, når den hormonelle funksjonen av binyrene dannes, produseres en overdreven mengde androgener. Et overskudd av androgener fører til seksuell differensiering relatert til det kvinnelige fosteret. Ved 9-11 uker med intrauterin utvikling har fosteret allerede en kjønnsstruktur og organer som er karakteristisk for den kvinnelige kroppen, selv om de ytre kjønnsorganene på dette stadiet bare begynner å danne seg. I dette tilfellet dannes den kvinnelige fenotypen fra den opprinnelige typen.

Det kvinnelige fosteret og dets ytre kjønnsorganer påvirkes av overdreven testosteronproduksjon, noe som resulterer i en signifikant økning i kjønnsbomberet, som deretter tar form av en penislignende klitoris, de labiosakrale brettene fusjonerer og ligner skrotet i form. Den urogenitale sinus åpnes under deformert klitoris, ikke distribueres i utgangspunktet til skjeden og urinrøret. Derfor, når et barn blir født, er kjønnet ofte ofte feil bestemt. Siden gonader av eggstokkene får en kvinnelig form, blir medfødt adrenogenitalt syndrom ofte kalt falsk kvinnelig hermafroditisme, under prenatal utvikling av androgener fører til hyperplasi av binyrene.

Barn som lider av denne sykdommen trenger konstant overvåking av pediatriske endokrinologer. Moderne medisinske teknikker sørger for rettidig kirurgisk behandling av adrenogenitalt syndrom, slik at den kirurgiske metoden kan brukes til å korrigere sexet og barnet videreutvikles etter kvinnetype. Nå vender gynekologer-endokrinologer ofte til pasienter der adrenogenitalt syndrom er preget av en sen form.

I pubertet medfødt form, manifesterer C21-hydroksylase mangel seg i perioden med prenatal utvikling selv i pubertaleperioden, når den hormonelle funksjonen av binyrene er bare manifestert. Imidlertid er brudd spesielt merkbar umiddelbart før starten av den første menstruasjonen i en jente. Og hvis vanligvis i en befolkning foregår den første menstruasjonen i en alder av 12-13, da forekommer den første menstruasjonen i jenter med medfødt adrenogenitalt syndrom preget av pubertal, langt senere, bare ved 15-16 år.

Menstruasjonssyklusen i denne sykdommen er ganske ustabil, menstruasjonen er uregelmessig, jentene har en tendens til oligomenorré. Intervallet mellom menstruasjon er signifikant, som regel er det 30-45 dager.

Hirsutisme er ganske uttalt, det manifesterer seg ofte i veksten av stavhår som ligger langs den hvite linjen i magen, i veksten av hår over overleppen på en mannlig måte, på hofter og rundt brystvorten. Et stort antall sebaceous kjertler vises på kroppen, det er ofte en suppuration av hårsekkene, huden på ansiktet blir fet, porene vokser og utvides. Jenter som lider av pubertetsform av adrenogenitalt syndrom, preges av en ganske høy vekst og mannlig konstitusjon, brede skuldre og smalt bekken, observeres hypoplasticitet av brystkjertlene. Hovedklager fra slike pasienter når de går til leger er som regel forekomsten av akne eller en uregelmessig menstruasjonssyklus.

Med denne post-pubertalformen av sykdommen, er symptomene på adrenogenital syndrom hos jenter merkbare bare etter puberteten. Ofte blir symptomene uttalt etter en medisinsk abort, under en ikke-utviklende graviditet, eller etter et spontant abort. Uttrykt i menstruasjonssyklusen øker intervaller mellom menstruasjon betydelig, menstruasjonsstrømmen blir knappe, ofte er det forsinkelser.

I dette tilfellet er hyperandrogenisme preget av relativt milde tegn på manifestasjon, hirsutisme er nesten ikke uttalt og vises bare i svak hårvekst på den hvite linjen på magen, noe hår kan være på beina, nær brystvorten eller over overleppen. Brystkirtler av en jente utvikler seg på samme måte som hennes jevnaldrende, kroppsformen dannes etter kvinnelig type, metabolske forstyrrelser er ikke manifestert.

Diagnose av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom kan identifiseres ved hjelp av moderne hormonelle studier, samt ved visuell inspeksjon. Dette tar hensyn til fenotypiske og anamnestiske data, som for eksempel kroppshår på ukarakteristiske steder for kvinner, mannlig kroppsbygning, utvikling av brystkjertlene, tilstanden og det generelle utseendet på huden, forstørrede porene og forekomsten av akne. Adrenogenitalt syndrom er preget av en signifikant brudd på syntesen av steroider på 17-SNP, derfor er forekomsten av denne sykdommen indikert ved en økning i nivået av hormoner i blodet og identifikasjonen av to hormoner - DEA-C og DEA, som regnes som forstadier til testosteron.

Det er også nødvendig å bestemme indikatoren 17-COP under diagnosen, oppdaget av urin for tilstedeværelsen av androgen metabolitter i den. Under blodprøven for å diagnostisere adrenogenital syndrom, bestemmes nivået av DEA-C og 17-SNP hormoner. Med en omfattende undersøkelse for full diagnose er det nødvendig å vurdere symptomene på hyperandrogenisme og andre forstyrrelser i det endokrine systemet. I dette tilfellet må indikatoren 17-COP i urinen og nivået av hormonene DEA-C, T, 17-SNP og DEA detekteres to ganger - først før testen med dexametason og andre glukokortikoider, og deretter etter implementeringen. Hvis nivået av hormoner i analysen er redusert til 70-75%, indikerer dette produksjonen av androgener utelukkende i binyrene.

Nøyaktig diagnose av adrenogenitalt syndrom inkluderer ultralyd av eggstokkene, hvor anovulasjon oppdages, kan det bestemmes om follikler med forskjellige modenhetsnivåer er tilstede som ikke overstiger preovulatoriske størrelser. I slike tilfeller blir eggstokkene forstørret, men i motsetning til polycystisk ovariesyndrom, med adrenogenital syndrom, blir det ikke observert en økning i stroma-volumet eller tilstedeværelsen av små follikler direkte under eggstokkapselet. Ved diagnostikk brukes ofte måling av basaltemperaturen, med sykdommen som indikeres av fasens karakteristiske varighet - den lange første fasen av menstruasjonssyklusen og den andre fasen som er kort i tid.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Under behandling av adrenogenitalt syndrom brukes glukokortikoidmidler som korrigerer hormonal funksjon i binyrene. Ofte bruker legene et legemiddel som dexametason, den daglige dosen som ikke overstiger 0,5-0,25 mg. Under behandlingen er det nødvendig med regelmessig overvåking av nivået av androgener i pasientens blod og metabolitter i urinen. Hvis menstruasjonssyklusen normaliseres etter dette, kan terapien betraktes som vellykket og effektiv. Etter behandling av medisiner bør ovulatoriske sykluser vises, som kan detekteres ved å måle basal temperatur. Hvis dette viste en endring i faser av menstruasjonssyklusen og normaliseringen, da i midten av menstruasjonssyklusen, kan en kvinne bli gravid.

Men selv under graviditeten er det nødvendig å fortsette terapeutisk behandling med glukokortikoider opp til den 13. uken for å unngå spontan abort. På denne tiden er moderkaken riktig dannet, noe som vil sikre produksjon av tilstrekkelig mengde hormoner som er nødvendige for riktig dannelse av fosteret. Pasienter som lider av adrenogenitalt syndrom, bør monitoreres nøye av leger i alle stadier av graviditet. Fullverdig behandling i de tidlige stadier av fosterutvikling er spesielt viktig. Basaltemperaturen måles daglig til den 9. uken av svangerskapet, hver uters ultralyddiagnose er nødvendig for å oppdage myometriumtonen og å undersøke tilstanden til løsningen av egget.

Hvis en pasient har hatt spontan abort, bør østrogenholdige medisiner tas for å forbedre blodtilførselen til embryoen betydelig under fosterutvikling. Som forberedelse til graviditet foreskrives kvinner mikrofollin, den daglige dosen er 0,25-0,5 mg, eller proginova i mengden 1-2 mg. Tilstanden til kvinnen bør overvåkes nøye, særlig oppmerksomhet bør tas på klager på smerter i underlivet, samt tilstedeværelse av blødning fra urinveiene.

Nå med adrenogenitalt syndrom i behandlingen av graviditet, selv i I-II trimester, brukes Duphaston, som er en analog naturlig progesteron. Dette stoffet er ikke preget av androgen effekt, noe som skiller den fra norsteroid-serien, hvor bruk av som kan føre til maskulinisering av fosteret, særlig kvinnelig. Dette legemidlet brukes også til å behandle cervical insufficiency, som ofte er en samtidig sykdom i adrenogenitalt syndrom.

Hvis graviditeten, til tross for terapien, ikke forekommer, forekommer eggløsningen ikke, og varigheten av menstruasjonssyklusens faser forblir den samme. I tillegg til glukokortikoidbehandling er det nødvendig å stimulere eggløsningens begynnelse. For å gjøre dette, bruk klomifen, foreskrevet i en dose på 50-100 mg i bestemte stadier av menstruasjonssyklusen. Når en kvinne bare besøker en lege med klager om overdreven kroppshår på mannprinsippet, uregelmessig menstruasjon eller pustulær utslett i ansiktet og kroppen, men ikke er interessert i graviditet, utføres terapien allerede med andre legemidler.

Som regel inneholder slike midler antiandrogener og østrogener, oftest blant dem er Diane-35 brukt. I nærvær av hirsutisme i et enkelt kompleks med det, administreres cyproteronacetat, hvor dosen er 25-50 mg per dag. Behandlingsforløpet med dette legemidlet er laget for 12-14 dager. En fullstendig medisinsk behandling tar fra tre måneder til seks måneder, bare da blir terapien effektiv. Men årsaken til patologien forblir uløst, så etter at behandlingen er stoppet, begynner symptomene på det adrenogenitale syndrom å komme igjen.

Bruken av glukokortikoider, som tillater normalisering av eggstokkfunksjonen, fører ikke til en betydelig reduksjon i hirsutisme. For å kvitte seg med dette problemet, er det nødvendig å ta orale prevensiver med progestiner, for eksempel gestodene, desogestrel, norgestimate. Blant ikke-hormonelle legemidler kan man skille veroshpiron, som må tas innen seks måneder etter 100 mg daglig. I dette tilfellet har de fleste pasienter en signifikant reduksjon i hirsutisme.

I post-pubertalformen av denne sykdommen, er pasienter som ikke ønsker å bli gravid, vanligvis ikke foreskrevet, spesielt hvis forsinkelsene ikke er av langsiktig karakter, og akne på huden er ubetydelig. Hvis en kvinne må gis hormonelle prevensjonsmidler, bør det gis fortrinn til rusmidler som Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimat, men det anbefales ikke å ta slike legemidler i mer enn et år.

Adrenogenitalt syndrom: årsaker, tegn, diagnose, hvordan å behandle, prognose

Adrenogenitalt syndrom (AGS) er en arvelig enzymopati med medfødt hyperplasi av binyrene. Grunnlaget for patologien er et genetisk bestemt brudd på prosessen med steroidogenese. AGS er preget av hypersekresjon av androgener ved binyrene, undertrykkelse av produksjonen av gonadotrope hormoner og glukokortikoider, svekket follikulogenese.

I offisiell medisin kalles AGS Aper-Gamma Syndrome. Det er preget av hormonell ubalanse i kroppen: overdreven androgeninnhold i blodet og en utilstrekkelig mengde kortisol og aldosteron. Konsekvensene av sykdommen er de farligste for nyfødte. Det er mange androgener i kroppen og få østrogener - mannlige og kvinnelige kjønnshormoner.

De første kliniske symptomene på sykdommen vises hos barn umiddelbart etter fødselen. I noen svært sjeldne tilfeller oppdages AGS hos personer i alderen 20-30 år. Utbredelsen av syndromet varierer vesentlig blant etniske grupper: den er den høyeste blant jøder, eskimoer og medlemmer av det europeiske rase.

Liten anatomi

Binyrene er parret endokrine kjertler plassert over den øvre delen av de humane nyrene. Denne kroppen sikrer jevn funksjon av alle kroppssystemer og regulerer metabolismen. Binyrene, sammen med hypotalamus-hypofysen, gir hormonregulering av vitale kroppsfunksjoner.

Binyrene befinner seg i retroperitonealrommet og består av den ytre kortikale og indre medulla. Cortikale celler utskiller glukokortikosteroid og kjønnshormoner. Kortikosteroidhormoner regulerer metabolismen og energien, gir kroppen immunforsvar, tone opp vaskulasjonen og bidra til å tilpasse seg stress. I medulla produserte katekolaminer - biologisk aktive stoffer.

Kortisol er et hormon fra gruppen glukokortikosteroider som utskilles av det ytre laget av binyrene. Kortisol regulerer karbohydratmetabolismen og blodtrykket, beskytter kroppen mot effektene av stressende situasjoner, har en liten antiinflammatorisk effekt og øker nivået av immunforsvar.

Aldosteron - den viktigste mineralokorticoiden, produsert av kjertelceller i kjertelceller og regulerer vannsaltets metabolisme i kroppen. Det fjerner overskytende vann og natrium fra vevet til det intracellulære rommet, forhindrer dannelsen av ødem. Ved å virke på nyrene, kan aldosteron øke volumet av sirkulerende blod og øke blodtrykket.

klassifisering

Det finnes 3 kliniske former for AGS, som er basert på varierende grader av 21-hydroksylase mangel:

  • Det fullstendige fraværet av 21-hydroksylase i blodet fører til utviklingen av lossy form. Det er ganske vanlig og livstruende. I det nyfødte kroppens kropp er forstyrrelsen av vann og salt og reabsorpsjon i nyretubuli, oppstår overdreven urinering. På grunn av saltopphopning i nyrene, er hjertet i arbeidet forstyrret, og blodtrykkspring oppstår. Allerede på den andre dagen i livet blir barnet sløv, døsig, adynamisk. Pasienter ofte urinere, burp, tåre, nesten ikke spise. Spedbarn dør av dehydrering og metabolske sykdommer. I jenter er fenomenene pseudo-hermafroditisme observert.
  • Delvis mangel på 21-hydroksylase skyldes den typiske virilformen av syndromet. På samme tid, mot bakgrunnen av normale nivåer av aldosteron og kortisol i blodet, øker androgensnivået. Denne patologien er ikke ledsaget av adrenal insuffisiens, men manifesteres bare ved seksuell dysfunksjon. I jenter er det kliniske bildet av sykdommen mye lysere enn hos gutter. De første symptomene vises umiddelbart etter fødselen. En økning i klitoris spenner fra den ubetydelige hypertrofi til den fullstendige dannelsen av den mannlige penis. I dette tilfellet utvikler eggstokkene, livmoren og egglederne seg normalt. Sent deteksjon av patologi og mangel på behandling fører til utviklingen av sykdommen. I gutter med AGS er det kliniske bildet mindre uttalt. Deres kjønnsorganer ved fødselen dannes riktig. Syndrom av prematur pubertet manifesterer seg klinisk i 3-4 år. Etter hvert som gutten blir eldre, utvikler reproduktive svekkelser: oligo eller azoospermi utvikler seg.
  • Atypisk sen eller post-pubertal skjema er anskaffet. Den utvikler seg bare hos kvinner som er seksuelt aktive og har et lite klinisk bilde opptil et komplett mangel på symptomer. Årsaken til patologien er vanligvis en svulst i binyrene. Hos pasienter med akselerert vekst er klitoris forstørret, akne, hirsutisme, dysmenoré, polycystisk ovarie og ufruktbarhet. Med denne form for syndrom er risikoen for abort og tidlig død høy. Den atypiske formen er vanskelig å diagnostisere, som er forbundet med tvetydighet av symptomer og mangel på uttalt adrenal dysfunksjon.

etiopathogenesis

AGS forekommer hos personer med en medfødt mangel på enzymet C21-hydroksylase. For at mengden i kroppen skal opprettholdes på et optimalt nivå, er et fullverdig gen lokalisert i autosomene til det sjette kromosomet nødvendig. Mutasjon av dette genet fører til utvikling av patologi - en økning i størrelsen og forverringen av det kortikale lag i binyrene.

Syndromets arv utføres på en autosomal recessiv måte - umiddelbart fra begge foreldrene. Bæreren av ett mutantsgen-syndrom er ikke klinisk manifestert. Manifestasjonen av sykdommen er bare mulig hvis det er defekte gener i begge autosomer av det 6. paret.

Mønstre av arvelig overføring av adrenogenitalt syndrom:

  1. Babyer født til friske foreldre som bærer mutantgenet, kan arve adrenal hyperplasi.
  2. Barn født til en sunn mor fra en syk far er sunne bærere av sykdommen.
  3. Barn født til en sunn mor fra en bærerfarsmutasjon, i 50% av tilfellene vil AHS skade, og i 50% av dem forblir sunne bærere av det berørte genet.
  4. Barn født til syke foreldre vil arve denne sykdommen i 100% av tilfellene.

I ekstremt sjeldne tilfeller er adrenogenitalt syndrom arvet sporadisk. Den plutselige utbruddet av patologi skyldes den negative virkningen på prosessen med dannelse av kvinnelige eller mannlige bakterieceller. I ekstremt sjeldne tilfeller blir syke barn født til helt friske foreldre. Årsaken til disse abnormaliteter kan være binyrebark og hyperplastiske prosesser i kjertlene.

Patogenetiske lenker av AGS:

  • defekt av genet som koder for enzymet 21-hydroksylase,
  • mangel på dette enzymet i blodet,
  • brudd på biosyntesen av kortisol og aldosteron,
  • aktivering av hypothalamus-hypofyse-adrenal systemet,
  • hyperproduksjon av ACTH,
  • aktiv stimulering av binyrene
  • en økning i det kortikale lag på grunn av spredning av cellulære elementer,
  • akkumulering av forløperen av kortisol i blodet,
  • hypersekretjon av binyrene androgener,
  • kvinnelig pseudo-hermafroditisme,
  • syndrom av prematur pubertet hos gutter.

Risikofaktorer som aktiverer patologiens mekanisme:

  1. tar sterke stoffer
  2. økt nivå av ioniserende stråling,
  3. langvarig bruk av hormonelle prevensjonsmidler,
  4. skade
  5. sammenhengende sykdommer
  6. påkjenninger,
  7. operative inngrep.

Årsakene til AHS er utelukkende arvelige, til tross for påvirkning av provokerende faktorer.

symptomatologi

De viktigste symptomene på AGS:

  • Syke barn i tidlig alder er høye og har stor kroppsmasse. Etter hvert som barnets kropp utvikler seg, endres deres utseende. Allerede i en alder av 12, stopper veksten og kroppsvekten vender tilbake til normal. Voksne er preget av kort statur og tynn kroppsbygning.
  • Tegn på hyperandrogenisme: en stor penis og små testikler hos gutter, penislignende klitoris og mannlig hårfordeling i jenter, tilstedeværelse av andre mannlige tegn i jenter, hypersexualitet, grov stemme.
  • Raskt vekst med bendeformasjon.
  • Ustabil mental tilstand.
  • Vedvarende hypertensjon hos barn og dyspepsi er ikke-spesifikke tegn som er tilstede i mange sykdommer.
  • Hyperpigmentering av barnets hud.
  • Periodiske kramper.

Solterær form er forskjellig, og er sjelden. Sykdommen manifesterer seg:

  1. treg suging
  2. reduksjon i blodtrykk,
  3. diaré,
  4. alvorlig oppkast
  5. kramper,
  6. takykardi,
  7. mikrocirkulasjonsforstyrrelse,
  8. vekttap
  9. dehydrering,
  10. metabolsk acidose,
  11. økende adynamia
  12. dehydrering,
  13. hjertestans på grunn av hyperkalemi.

Solterær form er preget av hyperkalemi, hyponatremi, hypokloremi.

Den enkle formen for AGS hos gutter i 2 år er manifestert:

  1. penis utvidelse
  2. hyperpigmentering av pungen,
  3. mørkgjørelse av huden rundt anuset,
  4. hypertrikose,
  5. utseendet på en ereksjon
  6. i en lav, grov stemme
  7. utseendet av akne vulgaris,
  8. masculinization,
  9. akselerert beindannelse,
  10. kort statur

Post-pubertal form er manifestert i ungdoms jenter:

  1. sen menarche
  2. ustabil menstruasjonssyklus med brudd på frekvens og varighet,
  3. oligomenorré,
  4. hårvekst i atypiske steder
  5. fet hud på ansiktet,
  6. forstørrede og forstørrede porer
  7. mannlig kroppsbygning
  8. mikromastiey.

Å provosere utviklingen av denne form for AHS kan være abort, miskram, ikke-utviklende graviditet.
I jenter er den klassiske virilformen av AGS manifestert av intersexstrukturen til de eksterne kjønnsorganene: en stor klitoris og en forlengelse av urethralåpningen på hodet. Stor labia ligner en skrot, i armhulene og kjønnshår begynner å vokse tidlig, utvikler skjelettmuskler seg raskt. Uttalte AGS bestemmer ikke alltid kjønn til en nyfødt. Syk jenter ser veldig mye ut som gutter. De vokser ikke brystkjertler, menstruasjon fraværende eller blir uregelmessig.

Barn med ACS er i dispensar hos barns endokrinologer. Med hjelp av moderne terapeutiske teknikker utfører eksperter medisinsk og kirurgisk behandling av syndromet, som gjør at barnets kropp kan utvikle seg riktig i fremtiden.

AHS er ikke en dødelig sykdom, selv om noen av symptomene psykologisk nedsetter pasienter, noe som ofte resulterer i depresjon eller en nervøs sammenbrudd. Tidlig gjenkjenning av patologi hos nyfødte tillater syke barn å tilpasse seg over tid i samfunnet. Når en sykdom oppdages hos barn i skolealderen, går situasjonen ofte ut av kontroll.

Diagnostiske tiltak

Diagnosen av AGS er basert på anamnese og fenotypiske data, samt resultatene av hormonelle studier. Under en generell undersøkelse vurderes pasientens figur, høyde, kjønnsorganets tilstand, graden av hårfordeling.

Laboratoriediagnose:

  • Hemogram og blodbiokjemi.
  • Studien av kromosomsettet - karyotype.
  • Studien av hormonell status ved hjelp av enzymimmunoassay, som viser innholdet av kortikosteroider og ACTH i serum.
  • Radioimmunoassay bestemmer mengden kortisol i blod og urin.
  • I tvilsomme tilfeller tillater den korrekte diagnosen molekylærgenetisk analyse.

Instrumental diagnostikk:

  1. Radiografi av leddleddene gjør det mulig å fastslå at pasientens beinalder er foran passet.
  2. På ultralyd finnes jenter i livmor og eggstokkene. Ultralyd av eggstokkene har viktig diagnostisk verdi. Pasienter finner multifollikulære eggstokkene.
  3. En tomografisk studie av binyrene gir deg mulighet til å ekskludere tumorprosessen og bestemme den eksisterende patologien. I AGS er dampkjertelen markant økt i størrelse, mens formen er fullt bevart.
  4. Radionuklidskanning og angiografi er hjelpediagnostiske metoder.
  5. Aspirasjonspunktur og histologisk undersøkelse av punktering med studiet av cellulær sammensetning utføres i spesielt alvorlige og avanserte tilfeller.

Neonatal screening utføres på den fjerde dagen etter at barnet er født. En dråpe blod tas fra en nyfødt hæl og påføres på en teststrimmel. Av resultatet blir det avhengig av den videre taktikken til det syke barnet.

behandling

AGS krever livslang hormonbehandling. For voksne kvinner er substitusjonsbehandling nødvendig for feminisering, for menn er utført for å eliminere sterilitet, og for barn å overvinne de psykologiske vanskeligheter som er forbundet med tidlig utvikling av sekundære seksuelle egenskaper.

Drogbehandling av sykdommen er bruken av følgende hormonelle legemidler:

  • For korrigering av binyrene i hormonfunksjonen, foreskrives pasienter glukokortikoide legemidler - "Dexamethason", "Prednisolon", "Hydrokortison".
  • Når abort foreskrevet "Duphaston".
  • Østrogen-androgene medisiner er vist for kvinner som ikke planlegger en fremtidig graviditet - "Diane-35", "Marvelon".
  • For å normalisere ovariefunksjonen, er det nødvendig å ta orale prevensiver med progestiner.
  • Fra ikke-hormonelle stoffer reduserer hirsutisme "Veroshpiron."

Det er mulig å forhindre adrenal insufficiency kriser ved å øke dosen av kortikosteroider med 3-5 ganger. Behandlingen anses effektiv hvis kvinner har en normal menstruasjonssyklus, eggløsning har skjedd, og graviditeten har begynt.

Kirurgisk behandling av AHS utføres for jenter i alderen 4-6 år. Den består i korreksjon av de ytre kjønnsorganene - vaginaets plast, klitorektomi. Psykoterapi er indisert for de pasientene som ikke er i stand til å tilpasse seg i samfunnet og ikke oppfatter seg som en fullverdig person.

forebygging

Hvis det er en historie med binyrehyperplasi i familiehistorien, bør alle par konsultere en genetiker. Prenatal diagnose er den dynamiske overvåking av en gravid kvinne i fare i 2-3 måneder.

Forebygging av AGS inkluderer:

  1. regelmessige kontroller hos endokrinologen,
  2. screening nyfødte
  3. nøye planlegging av graviditet
  4. undersøkelse av fremtidige foreldre for ulike infeksjoner,
  5. eliminering av virkningen av truende faktorer
  6. besøke genetikk.

outlook

Tidlig diagnose og kvalitetsutskiftningsterapi gjør prognosen til sykdommen relativt gunstig. Tidlig hormonell behandling stimulerer den rette utviklingen av kjønnsorganene og gjør det mulig å bevare reproduktiv funksjon hos kvinner og menn.

Hvis hyperandrogenisme vedvarer eller ikke er egnet til korreksjon med kortikosteroidmedikamenter, forblir pasienter av liten statur og har karakteristiske kosmetiske feil. Det bryter med psykososiale tilpasninger og kan føre til en nervøs sammenbrudd. Tilstrekkelig behandling gir kvinner med klassiske former for AHS å bli gravid, bære og føde et sunt barn.

Du Kan Gjerne Pro Hormoner